مسار التحقق من الأهلية في منصة نفيس

هدف معاملة الأهلية

تتحقق معاملة الأهلية من أن تغطية المستفيد فعالة، وأن الخطة يمكن أن تدفع مقابل الخدمة في موقع مقدم الخدمة، ويمكنها طلب تفاصيل المنافع المرتبطة بالخطة.

تدفق المعاملة

1. يرسل مقدم الخدمة طلب الأهلية إلى نفيس.
2. تتحقق المنصة من الرسالة؛ فإذا كانت سليمة توجهها إلى شركة التأمين أو مدير المطالبات.
3. يعيد الدافع رد الأهلية بالمحتوى التأميني.
4. تتحقق نفيس من الرد ثم تعيده إلى مقدم الخدمة أو تعيد خطأً عند عدم صلاحية الرسالة.

Site Eligibility

لا يكفي أن تكون الوثيقة فعالة؛ فامتداد Site Eligibility يوضح ما إذا كان المستفيد مؤهلًا لتغطية خدماته لدى موقع مقدم الخدمة المحدد، ويمكن أن يبين سبب عدم الأهلية في ذلك الموقع.

ما الذي يراجعه الموظف؟

• هوية المستفيد وتطابق بياناته.
• شركة التأمين والتغطية وتاريخ السريان.
• مقدم الخدمة والموقع والاختصاص.
• نتيجة Site Eligibility وتفاصيل المنافع المطلوبة.
• هل الرد محتوى أعمال أم OperationOutcome تقني؟

الأهلية لحديثي الولادة

يدعم الدليل علامة تشير إلى أن الطلب يتعلق بمولود جديد وأن التغطية المرسلة قد تكون تغطية الأم. يجب أن يطبق النظام منطق المولود دون إنشاء ربط خاطئ بين هوية المريض وهوية حامل التغطية.

ضبط الجودة

يجب تسجيل الطلب والرد والوقت والسبب، وفصل أخطاء البيانات عن عدم الأهلية الفعلية. هذه البيانات هي أساس Clean Eligibility Rate وتحليل أسباب فشل التحقق.